Cos’è la degenerazione maculare legata all’età (AMD o DMLE)?

La degenerazione maculare è una patologia che interessa la macula, la porzione centrale della retina, compromettendo progressivamente la visione centrale. Viene comunemente definita degenerazione maculare legata all’età (AMD o DMLE) poiché tende a manifestarsi prevalentemente in individui con più di 60 anni.

Quali sono le sue conseguenze?

La malattia determina una significativa e irreversibile riduzione della capacità visiva nella zona centrale del campo visivo. Il principale fattore scatenante è l’invecchiamento dell’occhio: la macula, ricca di fotorecettori (coni), subisce alterazioni che ne compromettono la funzione. Questo deterioramento è causato dalla graduale morte delle cellule retiniche, che può avvenire lentamente e in modo progressivo oppure in maniera più rapida e improvvisa.

Quanto è diffusa?

L’AMD rappresenta attualmente la principale causa di cecità centrale nei Paesi economicamente sviluppati e la terza a livello globale. Si stima che il 5% della cecità mondiale sia attribuibile a questa patologia, percentuale che nei Paesi più benestanti sale fino al 41%. Inoltre, è una delle principali cause di ipovisione.

Le proiezioni indicano che nel 2020 circa 196 milioni di persone siano state colpite dalla degenerazione maculare legata all’età, con una crescita destinata ad aumentare a causa dell’invecchiamento della popolazione, soprattutto nelle nazioni più ricche.

L’incidenza dell’AMD è rara prima dei 55 anni, ma diventa più frequente dopo i 75 anni. La forma più grave, nota come AMD umida, è meno diffusa ma caratterizzata da una progressione più rapida. Attualmente, è l’unica variante della malattia per la quale esistono trattamenti specifici.

Quali sono i sintomi della degenerazione maculare legata all’età?

I primi sintomi della degenerazione maculare possono includere la distorsione delle immagini nella parte centrale del campo visivo, ossia quella in cui si concentra lo sguardo. Altri segnali comuni sono la diminuzione dell’acuità visiva, difficoltà nella lettura e nello svolgimento di attività che richiedono una visione ravvicinata, come osservare i dettagli piccoli, e la necessità di un’illuminazione più intensa per vedere da vicino. Si può anche riscontrare una perdita di brillantezza nei colori, difficoltà nel riconoscere i volti delle persone e un’impossibilità nell’adattamento al buio.

La degenerazione maculare comporta una notevole limitazione visiva, ma è importante sottolineare che, anche nei casi più gravi, non porta alla cecità totale, poiché la visione periferica e laterale tende a essere preservata. Tuttavia, si tratta di una condizione invalidante, che può avere ripercussioni anche sul piano psicologico.

Cause della degenerazione maculare legata all’età (AMD)

L’eziologia dell’AMD non è ancora completamente chiara, ma sono stati identificati numerosi fattori di rischio associati alla sua comparsa. Tra i principali troviamo:

• Età superiore ai 55 anni
• Sesso (le donne sono maggiormente predisposte)
• Fumo di sigaretta
• Abuso di alcol
• Diabete mellito
• Sedentarietà
• Dieta povera di vitamine e acidi grassi, in particolare omega-3
• Ipertensione arteriosa
• Disturbi della coagulazione
• Esposizione prolungata e ripetuta a sorgenti di luce molto intense

Un altro fattore rilevante è la familiarità: è stato infatti dimostrato che i soggetti con parenti di primo grado affetti da AMD hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia, suggerendo una componente genetica.

Sono stati identificati anche alcuni fattori genetici che aumentano il rischio di sviluppare la maculopatia. I più noti sono i geni CFH e ARMS2. In particolare, una variante del gene CFH (denominata rs1061170) è stata associata a un rischio aumentato di almeno cinque volte di sviluppare la degenerazione maculare.

Inoltre, esistono test genetici, come il tampone orale, per stimare il rischio di sviluppare AMD. Tuttavia, la loro affidabilità è ancora limitata. Uno studio del 2012 ha individuato anche un meccanismo genetico che, aumentando l’espressione della proteina IL17RC nella retina, favorirebbe l’infiammazione della macula e l’attacco da parte delle cellule immunitarie, che danneggiano le cellule retiniche.

Classificazione della degenerazione maculare legata all’età (AMD)

La degenerazione maculare legata all’età (o degenerazione maculare senile) si manifesta in due forme principali, entrambe legate a un’alterazione del microcircolo capillare della macula, tipica dell’età avanzata:

• Forma secca (atrofica) – 85-90% dei casi: È la forma più comune e si sviluppa lentamente. È caratterizzata da un progressivo assottigliamento della retina centrale, dovuto a un insufficiente apporto di nutrienti da parte dei capillari. Questo processo porta all’atrofia delle cellule nervose fotosensibili, con la formazione di una cicatrice maculare dall’aspetto caratteristico a “carta geografica” (areolare).
• Forma umida (essudativa) – 10-15% dei casi: È la forma più aggressiva e a più rapida evoluzione. Si distingue per la formazione di nuovi capillari dalla parete fragile, che lasciano filtrare plasma (la parte liquida del sangue), provocando il distacco sieroso dell’epitelio pigmentato retinico. Nei casi più avanzati, questi vasi possono rompersi, causando emorragie retiniche. La ripetuta alternanza tra episodi emorragici e riparazione tissutale porta alla formazione di una cicatrice centrale che compromette gravemente la visione.

Si tratta di due condizioni distinte, con prognosi e trattamenti completamente diversi.

Entrambe le forme di AMD sono spesso associate alla presenza di drusen, depositi di materiale di scarto sotto la retina. Si distinguono due tipi principali:

• Hard drusen: di piccole dimensioni e meno pericolose.
• Soft drusen: più grandi e potenzialmente dannose per la vista.

Nella fase iniziale dell’AMD, caratterizzata dalla presenza di drusen, i sintomi possono essere assenti o lievi, con occasionali distorsioni delle immagini, in particolare delle linee rette (metamorfopsie).
Uno studio pubblicato su JAMA Ophthalmology il 2 aprile 2015 ha identificato due principali fattori di rischio per la progressione della malattia:

• L’età avanzata
• La mutazione di due alleli genetici (CFH e ARMS2)

In particolare, la presenza contemporanea di drusen di medie dimensioni e anomalie dell’epitelio pigmentato retinico aumenta significativamente il rischio di sviluppare AMD avanzata.

Diagnosi

La degenerazione maculare viene diagnosticata dall’oculista attraverso una visita completa. Lo specialista raccoglie l’anamnesi del paziente per valutare familiarità con la malattia e individuare l’insorgenza dei primi sintomi. Successivamente, misura l’acuità visiva (da lontano e da vicino) ed esegue l’esame del fondo oculare, osservando la macula e la retina periferica con un oftalmoscopio e lenti specifiche, dopo dilatazione pupillare. Le drusen appaiono come piccoli depositi giallastri.

Un test semplice e utile per monitorare la patologia nel tempo è il reticolo di Amsler, una griglia con un punto centrale che aiuta a rilevare distorsioni o zone cieche nel campo visivo. Uno dei sintomi tipici è la percezione distorta delle linee rette (ad esempio, le righe di un quaderno o le fughe delle piastrelle). In caso di tali alterazioni, è fondamentale sottoporsi tempestivamente a una visita oculistica.

Per approfondire la diagnosi, l’oculista può prescrivere esami strumentali come l’OCT (tomografia a coerenza ottica), l’angio-OCT, l’angiografia con fluoresceina (FAG) e l’angiografia al verde di indocianina (ICG). L’OCT permette di analizzare le alterazioni retiniche precoci e misurare lo spessore della retina; l’angio-OCT studia la rete vascolare senza mezzo di contrasto; le angiografie con fluoresceina e verde di indocianina forniscono immagini dettagliate della circolazione retinica e coroideale tramite un contrasto iniettato per via endovenosa.

Questi esami aiutano a confermare la diagnosi, monitorare la progressione della malattia e guidare eventuali trattamenti.

Trattamenti per la maculopatia

L’approccio terapeutico varia a seconda che la degenerazione maculare sia di tipo secco o umido. Le forme secche, ad oggi, non hanno una cura definitiva, ma una diagnosi precoce può aiutare a rallentarne la progressione. Adottare uno stile di vita sano, con attività fisica regolare e un’alimentazione equilibrata, potrebbe offrire qualche beneficio, sebbene la questione resti scientificamente dibattuta. In alcuni casi, la forma secca può evolvere in quella umida.
Alcuni pazienti fanno uso di integratori alimentari a base di sostanze antiossidanti, potenzialmente utili per contrastare la formazione di radicali liberi e prevenire l’ischemia del tessuto retinico maculare (ossia la sua degenerazione dovuta alla riduzione del flusso sanguigno). Tra i più comuni figurano la luteina, le vitamine A ed E, i sali minerali (zinco, rame, selenio) e gli antiossidanti vegetali come la zeaxantina e l’astaxantina. Tuttavia, lo studio AREDS2 ha ridimensionato le aspettative sulla loro reale efficacia.

1. La Terapia Fotodinamica (PDT)
   La forma umida (essudativa) della degenerazione maculare è stata trattata in passato con la terapia fotodinamica, sebbene oggi si preferiscano le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF. Questo trattamento prevede l’uso di un laser speciale, preceduto dalla somministrazione endovenosa di una sostanza fotosensibilizzante chiamata verteporfina.
   Il laser consente l’occlusione selettiva dei nuovi vasi sanguigni anomali, favorendo la formazione di trombi che chiudono i capillari nocivi e contrastano la progressione della malattia. Se necessario, la terapia può essere ripetuta nel tempo in caso di recidive.
2. Le Iniezioni intravitreali: Attualmente, il trattamento di prima scelta per la maculopatia essudativa è rappresentato dalle iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF. Queste sostanze inibiscono la proliferazione anomala di nuovi vasi sanguigni nella retina (azione antiangiogenica), responsabili della formazione di membrane sottoretiniche e sanguinamenti.
   I principi attivi utilizzati includono pegaptanib sodico, bevacizumab, ranibizumab, aflibercept e brolucizumab. Questi farmaci permettono di ottenere buoni risultati nel trattamento delle degenerazioni maculari essudative, contribuendo a rallentare o bloccare la progressione della malattia e a stabilizzare la capacità visiva del paziente.
   Le iniezioni devono essere somministrate in un ambiente sterile e ripetute per alcuni mesi per garantire l’efficacia del trattamento. In caso di mancata risposta o di indicazioni non adeguate, la terapia viene sospesa.
3. Ricerche scientifiche sui primi farmaci anti-VEGF per la maculopatia essudativa: Con l’introduzione dei primi farmaci anti-VEGF somministrati per via intravitreale, sono stati condotti studi per valutarne efficacia e sicurezza. Una ricerca pubblicata sul New England Journal of Medicine nel 2011 ha concluso che, dopo un anno di trattamento, bevacizumab e ranibizumab avevano effetti equivalenti sull’acuità visiva nei pazienti con AMD umida. Lo studio CATT (Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials) ha confermato l’efficacia del ranibizumab e l’uso off-label del bevacizumab, pur in assenza di dati analoghi a supporto. In Italia, il bevacizumab può essere usato off-label.
   Lo studio, condotto su 1208 pazienti, ha confrontato i due farmaci somministrati mensilmente o al bisogno. I risultati hanno mostrato un miglioramento medio di circa 8 lettere sull’ottotipo per entrambi i trattamenti mensili, mentre il ranibizumab ha portato a una maggiore riduzione dello spessore retinico centrale (196 µm contro 152-168 µm). La ricerca ha concluso che i due farmaci hanno effetti equivalenti sull’acuità visiva, ma le differenze negli eventi avversi gravi richiedono ulteriori studi.
4. Trattamento maculopatia iontoretina: Consiste nel posizionare un elettrodo sulla fronte del paziente e successivamente nel riempire un applicatore oculare con la soluzione di Luteina. Attraverso un dispositivo simile ad un telecomando si da il via al trattamento che per circa 4 minuti attraverso degli stimoli di corrente elettrica permette il rilascio e l’assorbimento del farmaco all’interno dell’occhio. 
   I benefici del trattamento di Iontoretina; grazie a questo trattamento indolore e non invasivo è possibile migliore la salute della Macula e di conseguenza la qualità visiva del paziente. Numerosi studi clinici hanno evidenziato a 6 mesi dal trattamento una riduzione significativa delle Drusen, un miglioramento della densità del Pigmento Maculare e un miglioramento dell’acuità visiva.

Nel 2012, Ophthalmology ha pubblicato un aggiornamento dello stesso gruppo di ricerca, confermando che, dopo due anni, l’efficacia dei due farmaci rimaneva simile. Lo studio, condotto su 1107 pazienti, ha rilevato tassi simili di eventi gravi come ictus e infarto, sebbene il bevacizumab fosse associato a una percentuale più alta di effetti collaterali non specifici (40% contro 32% del ranibizumab). L’American Academy of Ophthalmology ha evidenziato che questi dati potrebbero essere influenzati dall’età media dei pazienti (80 anni), un gruppo con un’alta incidenza di malattie croniche e ricoveri.
Uno studio del 2013 su Ophthalmology ha ribadito che entrambi i farmaci sono efficaci nel preservare l’acuità visiva nei pazienti con AMD. Un’ulteriore ricerca pubblicata su Retina nel 2014 ha confermato l’equivalenza tra bevacizumab e ranibizumab in termini di acuità visiva, con una leggera superiorità anatomica del ranibizumab. Non sono state riscontrate differenze significative nei tassi di mortalità o eventi trombotici, ma ulteriori studi sono necessari per confermare questi risultati.

Evoluzione dei farmaci anti-VEGF

Il primo farmaco anti-VEGF approvato dalla FDA è stato il Pegaptanib nel 2004, ma la sua efficacia limitata ha portato all’adozione di molecole più performanti come Ranibizumab, Bevacizumab e Aflibercept. Il Ranibizumab si è dimostrato efficace nel mantenere l’acuità visiva con un buon profilo di sicurezza, mentre il Bevacizumab, più economico, viene usato come alternativa. Il trattamento prevede tre iniezioni mensili iniziali, seguite da somministrazioni secondo necessità.

L’Aflibercept, introdotto più recentemente, segue un regime simile ma con un successivo intervallo di otto settimane. Nel 2019 la FDA ha approvato il Brolucizumab, riconosciuto in Europa nel 2020, con un regime che prevede un’iniezione ogni 12 settimane dopo la fase iniziale.

Nel 2022 la Commissione Europea ha approvato il Faricimab per l’AMD umida, con quattro iniezioni mensili iniziali e successiva personalizzazione della terapia ogni 8, 12 o 16 settimane in base alla risposta del paziente.

Prospettive future di trattamento dell’AMD

Le future terapie potrebbero basarsi su studi genetici e sull’impiego di cellule staminali riprogrammate, con il potenziale di rigenerare la retina, come dimostrato da risultati promettenti negli USA per l’AMD secca.

Altri approcci mirano alla rimozione degli accumuli proteici dannosi per la retina (drusen) tramite meccanismi di autofagia, sebbene siano necessari ulteriori studi. Data la complessità dell’AMD, specialmente nella forma secca, una cura risolutiva resta difficile da sviluppare.

Sul fronte riabilitativo, la tecnica del biofeedback, basata sulla fotostimolazione retinica, sta mostrando buoni risultati nel migliorare la fissazione e l’acuità visiva. Utili anche gli ausili per ipovedenti, come i videoingranditori disponibili in diversi centri ospedalieri.

La diagnosi precoce è essenziale per attuare strategie preventive efficaci, ma è importante che i pazienti siano consapevoli della natura degenerativa della malattia e delle possibili limitazioni delle terapie disponibili.

Uno stile di vita corretto: alimentazione varia, niente fumo e più esercizio fisico

L’aumento dei casi di degenerazione maculare legata all’età (AMD) ha portato a numerosi studi sul ruolo dello stile di vita nella prevenzione della malattia.

Smettere di fumare è la prima buona pratica: il fumo triplica il rischio di AMD. Inoltre, è fondamentale monitorare la salute cardiovascolare con controlli regolari.

L’esercizio fisico moderato è consigliato a tutte le età, poiché studi indicano che chi lo pratica regolarmente ha un rischio minore di sviluppare AMD o di vederne una progressione più rapida.

Anche la protezione dai raggi ultravioletti è essenziale. L’esposizione prolungata può danneggiare la macula, soprattutto in presenza di familiarità per AMD. Per questo, è importante utilizzare occhiali da sole con lenti a norma di legge per ridurre il rischio.